بیشتر تومورهای نخاعی بدون علت ارثی یا محیطی مشخص ایجاد می‌شوند، اما برخی تغییرات ژنتیکی و تعداد محدودی از عوامل محیطی می‌توانند احتمال بروز آن‌ها را افزایش دهند. شناخت این عوامل به ارزیابی خطر، تشخیص زودهنگام و انتخاب پیگیری مناسب کمک می‌کند.
نگارش از دکتر علی نعمتی••12 دقیقه مطالعه
نقش ژنتیک و عوامل محیطی در ایجاد تومورهای نخاعی
تومورهای نخاعی گروه متنوعی از توده‌ها هستند که ممکن است در خود نخاع، پرده‌های اطراف آن، ریشه‌های عصبی یا مهره‌ها شکل بگیرند. بعضی از این تومورها خوش‌خیم و آهسته‌رشد هستند و برخی دیگر رفتار تهاجمی‌تری دارند. همچنین، بخشی از توده‌های این ناحیه حاصل گسترش سرطان از اندام‌های دیگر به ستون فقرات است.
یکی از پرسش‌های رایج بیماران این است که آیا تومور نخاعی ارثی است یا در اثر شرایط محیطی و سبک زندگی ایجاد می‌شود. پاسخ کوتاه این است که بیشتر تومورهای اولیه نخاعی به‌صورت پراکنده و بدون سابقه خانوادگی ایجاد می‌شوند. بااین‌حال، سندرم‌های ژنتیکی مشخص و برخی مواجهه‌های محیطی، به‌ویژه پرتوهای یونساز، می‌توانند در تعداد محدودی از بیماران نقش داشته باشند.
شناخت علت تومورهای نخاعی همیشه به معنای پیدا کردن یک عامل واحد نیست. تشکیل تومور معمولاً حاصل تجمع تغییرات مولکولی در سلول‌هاست و ممکن است ترکیبی از زمینه ژنتیکی، سن، شرایط زیستی و عوامل ناشناخته در آن دخالت داشته باشد.
اصطلاح تومور نخاعی به هر توده‌ای گفته می‌شود که در کانال نخاعی، نخاع، پرده‌های اطراف آن، ریشه‌های عصبی یا اجزای استخوانی ستون فقرات قرار داشته باشد. محل دقیق تومور بر علائم، روش درمان و پیش‌آگهی اثر می‌گذارد.
تومورهای داخل‌نخاعی: در بافت خود نخاع رشد می‌کنند. اپاندیموما، آستروسیتوما و همانژیوبلاستوما از نمونه‌های شناخته‌شده این گروه هستند.
تومورهای داخل کانال و خارج نخاع: درون پوشش سخت‌شامه اما خارج از بافت نخاع قرار دارند. مننژیوم و شوانوما در این گروه شایع‌ترند.
تومورهای خارج سخت‌شامه: معمولاً مهره‌ها یا فضای اپیدورال را درگیر می‌کنند. بسیاری از متاستازهای ستون فقرات در این ناحیه دیده می‌شوند.
تفاوت میان تومور اولیه و متاستاتیک نیز مهم است. تومور اولیه از ساختارهای نخاع یا ستون فقرات منشأ می‌گیرد، اما تومور متاستاتیک از سرطانی در عضو دیگر، مانند پستان، ریه، پروستات یا کلیه، به ستون فقرات گسترش یافته است.
ژنتیک چگونه در تشکیل تومورهای نخاعی نقش دارد؟
رشد طبیعی سلول‌ها به‌وسیله مجموعه‌ای از ژن‌ها کنترل می‌شود. تغییر در ژن‌های تنظیم‌کننده تقسیم سلولی، ترمیم DNA یا مرگ برنامه‌ریزی‌شده سلول می‌تواند زمینه تکثیر کنترل‌نشده و تشکیل تومور را فراهم کند.
تغییرات ژنتیکی مرتبط با تومور به دو گروه اصلی تقسیم می‌شوند:
تغییرات اکتسابی یا سوماتیک: این تغییرات در طول زندگی و فقط در سلول‌های تومور ایجاد می‌شوند. به فرزندان منتقل نمی‌شوند و در بسیاری از تومورهای نخاعی عامل مولکولی اصلی به شمار می‌روند.
تغییرات ارثی یا ژرم‌لاین: از بدو تولد در سلول‌های بدن وجود دارند و ممکن است از یکی از والدین به ارث رسیده باشند. این تغییرات گاهی بخشی از یک سندرم مستعدکننده تومور هستند.
وجود یک جهش ارثی الزاماً به معنای ابتلای قطعی به تومور نیست. این تغییرات معمولاً احتمال ابتلا را افزایش می‌دهند و شدت خطر به نوع ژن، سابقه خانوادگی و عوامل فردی بستگی دارد.
بیشتر مبتلایان به تومورهای نخاعی، جهش ارثی شناخته‌شده یا سابقه خانوادگی مشابه ندارند.
سندرم‌های ارثی مرتبط با تومورهای نخاعی
تعداد محدودی از سندرم‌های ژنتیکی با افزایش احتمال برخی تومورهای نخاعی و عصبی ارتباط دارند. تشخیص این سندرم‌ها برای برنامه‌ریزی پیگیری بیمار و گاهی ارزیابی اعضای خانواده اهمیت دارد.
شوانوماتوز مرتبط با NF2: تغییر بیماری‌زا در ژن NF2 می‌تواند با شوانوماهای متعدد، مننژیوم و گاهی اپاندیموما همراه باشد. درگیری دوطرفه عصب شنوایی از یافته‌های شناخته‌شده آن است، اما تظاهرات بیماران یکسان نیست.
نوروفیبروماتوز نوع یک: این اختلال معمولاً با نوروفیبروم‌های پوستی و عصبی همراه است. برخی بیماران ممکن است تومورهای مرتبط با ریشه‌های عصبی یا ضایعات دیگر دستگاه عصبی داشته باشند.
بیماری فون هیپل لیندو: این سندرم ارثی می‌تواند باعث ایجاد همانژیوبلاستوما در مغز، نخاع یا شبکیه شود و با تومورهای برخی اندام‌های دیگر نیز ارتباط دارد.
شوانوماتوز مرتبط با SMARCB1 یا LZTR1: این تغییرات ممکن است زمینه ایجاد شوانوماهای متعدد و دردهای عصبی را فراهم کنند.
سایر سندرم‌های نادر: بعضی اختلالات ژنتیکی نادر می‌توانند خطر تومورهای دستگاه عصبی یا استخوانی را افزایش دهند، اما سهم آن‌ها در مجموع کم است.
تعدد تومورها، سن پایین هنگام تشخیص، وجود انواع خاص تومور، یافته‌های پوستی یا چشمی و ابتلای چند نفر از اعضای خانواده می‌تواند احتمال یک زمینه ارثی را مطرح کند. این نشانه‌ها به‌تنهایی برای تشخیص سندرم ژنتیکی کافی نیستند.
چه زمانی مشاوره و آزمایش ژنتیک مطرح می‌شود؟
آزمایش ژنتیک برای همه بیماران مبتلا به تومور نخاعی ضروری نیست. تصمیم به انجام آن باید پس از بررسی نوع تومور، سن بیمار، سابقه شخصی و شجره خانوادگی گرفته شود.
مشاوره ژنتیک ممکن است در شرایط زیر سودمند باشد:
تشخیص تومور نخاعی یا چند تومور عصبی در سن پایین.
وجود شوانوما، مننژیوم، نوروفیبروم یا همانژیوبلاستومای متعدد.
ابتلای چند عضو خانواده به تومورهای مشابه یا مرتبط.
همراهی تومور با علائم پوستی، چشمی، شنوایی یا تومورهای سایر اندام‌ها.
مشاهده ویژگی‌هایی در بررسی بافت‌شناسی یا آزمایش مولکولی تومور که احتمال زمینه ارثی را مطرح کند.
آزمایش بافت تومور با آزمایش ژنتیک ارثی تفاوت دارد. تغییر ژنتیکی مشاهده‌شده در نمونه تومور ممکن است فقط اکتسابی باشد. برای مشخص شدن ارثی بودن آن، گاهی بررسی نمونه خون یا بزاق و تفسیر نتیجه توسط متخصص ژنتیک ضرورت دارد.
نتیجه آزمایش ممکن است مثبت، منفی یا نامشخص باشد. بنابراین انجام آزمایش بدون مشاوره می‌تواند به برداشت نادرست، نگرانی غیرضروری یا تصمیم‌گیری نامناسب برای اعضای خانواده منجر شود.
عوامل محیطی و میزان شواهد علمی درباره آن‌ها
بررسی عوامل محیطی در تومورهای نخاعی دشوار است؛ زیرا این تومورها نسبتاً نادرند، انواع مختلفی دارند و ممکن است سال‌ها بین مواجهه و تشخیص فاصله باشد. در نتیجه، درباره بسیاری از عوامل مطرح‌شده شواهد قطعی وجود ندارد.
پرتوهای یونساز: دریافت دوزهای درمانی پرتو در گذشته، به‌ویژه در سنین پایین، می‌تواند پس از یک دوره نهفتگی طولانی خطر برخی تومورها، از جمله مننژیوم یا سارکوم در میدان پرتودرمانی را افزایش دهد. بااین‌حال، بیشتر افرادی که پرتودرمانی می‌شوند دچار تومور ثانویه نخواهند شد و منافع درمان ضروری سرطان معمولاً بسیار بیشتر از این خطر دیررس است.
تصویربرداری پزشکی: امآرآی از پرتو یونساز استفاده نمیکند. سی‌تی‌اسکن و رادیوگرافی دارای پرتو هستند، اما دوز آن‌ها با پرتودرمانی متفاوت است. تصویربرداری باید بر اساس ضرورت پزشکی انجام شود و از تکرار بی‌دلیل آن پرهیز شود.
مواد شیمیایی و مواجهه‌های شغلی: برای بیشتر تومورهای اولیه نخاعی، رابطه مستقیم و قطعی با حلال‌ها، آفت‌کش‌ها، فلزات یا مواد شیمیایی خاص اثبات نشده است.
امواج تلفن همراه و میدان‌های الکترومغناطیسی: شواهد معتبر فعلی ارتباط قطعی میان این مواجهه‌ها و تومورهای نخاعی را نشان نمی‌دهند.
سیگار و سبک زندگی: ارتباط مستقیمی میان سیگار، رژیم غذایی یا کم‌تحرکی و بیشتر تومورهای اولیه نخاعی ثابت نشده است. بااین‌حال، سیگار خطر سرطان‌هایی مانند سرطان ریه را افزایش میدهد و این سرطان‌ها ممکن است به ستون فقرات متاستاز دهند.
ضعف سیستم ایمنی: نقص ایمنی شدید یا مصرف برخی درمان‌های سرکوب‌کننده ایمنی می‌تواند خطر لنفوم را افزایش دهد. درگیری نخاع یا فضای اپیدورال در این وضعیت ممکن است رخ دهد، اما شایع نیست.
سابقه ابتلا به سرطان، در مقایسه با بسیاری از مواجهه‌های محیطی، عامل مهم‌تری برای احتمال متاستاز ستون فقرات است. این موضوع به معنای ایجاد حتمی متاستاز نیست، اما بروز درد جدید و مداوم ستون فقرات در فرد دارای سابقه سرطان نیازمند ارزیابی پزشکی است.
آیا تعامل ژنتیک و محیط باعث ایجاد تومور می‌شود؟
ژن‌ها و محیط همیشه مستقل از یکدیگر عمل نمی‌کنند. بعضی افراد ممکن است به دلیل اختلال در مسیرهای ترمیم DNA، نسبت به آسیب سلولی حساس‌تر باشند. از سوی دیگر، یک عامل محیطی می‌تواند تغییرات مولکولی جدیدی در سلول ایجاد کند. بااین‌حال، برای بیشتر تومورهای نخاعی نمی‌توان سهم دقیق هر عامل را محاسبه کرد.
وجود عامل خطر با علت قطعی تفاوت دارد. برای مثال، سابقه پرتودرمانی می‌تواند احتمال یک تومور ثانویه را افزایش دهد، اما اثبات اینکه تومور یک بیمار مشخص فقط در نتیجه همان پرتو ایجاد شده است، معمولاً ممکن نیست. به همین ترتیب، نبود سابقه خانوادگی، احتمال وجود یک تغییر ژنتیکی اکتسابی در تومور را رد نمیکند.
در بسیاری از بیماران، علت نهایی تومور ناشناخته باقی می‌ماند. این وضعیت به معنی کوتاهی بیمار یا خانواده در پیشگیری نیست.
علائم تومورهای نخاعی و زمان مراجعه به پزشک
علائم به محل، اندازه و سرعت رشد تومور بستگی دارند. بسیاری از این نشانه‌ها در بیماری‌های شایع‌تری مانند دیسک یا تنگی کانال نخاع نیز دیده می‌شوند؛ بنابراین وجود آن‌ها به‌تنهایی نشان‌دهنده تومور نیست.
درد مداوم گردن یا کمر که به‌تدریج شدیدتر می‌شود.
درد شبانه یا دردی که ارتباط روشنی با فعالیت و وضعیت بدن ندارد.
انتشار درد به دست، پا، قفسه سینه یا شکم.
ضعف، سنگینی یا کاهش مهارت دست‌ها و پاها.
بی‌حسی، گزگز یا ایجاد یک سطح مشخص از اختلال حس روی تنه.
اختلال تعادل و تغییر در نحوه راه رفتن.
اختلال جدید در کنترل ادرار یا مدفوع.
درد جدید ستون فقرات در فردی که سابقه سرطان دارد.
ضعف پیشرونده اندام‌ها، بی‌اختیاری یا احتباس ادرار، بی‌حسی ناحیه بین پاها و اختلال ناگهانی راه رفتن نیازمند ارزیابی فوری پزشکی است. فشار طولانی‌مدت بر نخاع یا ریشه‌های انتهایی اعصاب می‌تواند آسیب عصبی ماندگار ایجاد کند.
روش‌های تشخیص و ارزیابی علت احتمالی
تشخیص با شرح حال دقیق و معاینه عصبی آغاز می‌شود. پزشک قدرت عضلات، حس، بازتاب‌ها، تعادل و نحوه راه رفتن را بررسی می‌کند. سابقه سرطان، پرتودرمانی قبلی و ابتلای خانوادگی نیز اهمیت دارد.
امآرآی: مهم‌ترین روش تصویربرداری برای مشاهده نخاع، پرده‌ها، ریشه‌های عصبی و بافت‌های اطراف است. در بسیاری از موارد تزریق ماده حاجب به تعیین حدود و ویژگی‌های ضایعه کمک می‌کند.
سی‌تی‌اسکن: برای ارزیابی ساختار استخوانی مهره‌ها، شکستگی یا تخریب استخوان مفید است و گاهی برای برنامه‌ریزی جراحی به کار می‌رود.
تصویربرداری سایر اندام‌ها: اگر احتمال متاستاز مطرح باشد، ممکن است بررسی قفسه سینه، شکم، لگن یا سایر نواحی لازم شود.
نمونه‌برداری و آسیب‌شناسی: در برخی بیماران، تعیین نوع قطعی تومور به بررسی بافت نیاز دارد. زمان و روش نمونه‌برداری بر اساس محل تومور و خطرهای احتمالی انتخاب می‌شود.
آزمایش‌های مولکولی: بررسی تغییرات ژنی در بافت می‌تواند به طبقه‌بندی دقیق‌تر بعضی تومورها و گاهی انتخاب درمان کمک کند.
تصویر امآرآی به‌تنهایی همیشه نوع قطعی تومور یا ارثی بودن آن را مشخص نمیکند. تفسیر نهایی باید با کنار هم گذاشتن یافته‌های بالینی، تصویربرداری و در صورت لزوم آسیب‌شناسی انجام شود.
تأثیر علت ژنتیکی یا محیطی بر درمان و پیگیری
درمان تومور نخاعی بیشتر بر اساس محل، نوع بافتی، اندازه، سرعت رشد، شدت فشار بر نخاع و وضعیت عمومی بیمار انتخاب می‌شود. علت ژنتیکی یا محیطی ممکن است برنامه پیگیری را تغییر دهد، اما به‌تنهایی تعیین‌کننده درمان نیست.
پایش دوره‌ای: برای برخی تومورهای کوچک، کم‌علامت و آهسته‌رشد ممکن است امآرآی دوره‌ای مناسب باشد.
جراحی: در صورت فشار عصبی، رشد تومور یا نیاز به تشخیص بافتی مطرح می‌شود. امکان برداشت کامل به محل و چسبندگی تومور به ساختارهای عصبی بستگی دارد.
پرتودرمانی: ممکن است برای برخی تومورها، باقی‌مانده تومور پس از جراحی یا متاستاز استفاده شود. نوع و دوز آن باید متناسب با بافت‌شناسی و تحمل نخاع تعیین شود.
درمان دارویی سیستمیک: شیمی‌درمانی، درمان هدفمند یا ایمنی‌درمانی در بعضی تومورهای بدخیم و متاستاتیک کاربرد دارد.
توانبخشی: فیزیوتراپی، کاردرمانی و مدیریت درد می‌توانند به حفظ عملکرد و استقلال بیمار کمک کنند.
در سندرم‌های ارثی، ممکن است پایش بخش‌های دیگر دستگاه عصبی یا اندام‌های مرتبط نیز توصیه شود. برنامه مراقبت باید فردی باشد و بر اساس نظر تیم درمان تنظیم شود.
پیشگیری، غربالگری و نکات مهم برای خانواده‌ها
راه تضمین‌شده‌ای برای پیشگیری از بیشتر تومورهای اولیه نخاعی وجود ندارد، زیرا علت بسیاری از آن‌ها مشخص نیست. بااین‌حال، چند اقدام منطقی می‌تواند به کاهش مواجهه غیرضروری یا تشخیص به‌موقع کمک کند.
تصویربرداری دارای پرتو فقط با اندیکاسیون پزشکی انجام شود و سوابق قبلی در اختیار پزشک قرار گیرد.
افراد دارای سندرم ژنتیکی تأییدشده، برنامه پایش توصیه‌شده را منظم دنبال کنند.
بیماران دارای سابقه سرطان، درد مداوم یا علائم عصبی جدید را بدون بررسی رها نکنند.
در صورت تعدد تومورها یا سابقه خانوادگی قابل توجه، پیش از انجام آزمایش با متخصص ژنتیک مشورت شود.
ترک سیگار، فعالیت بدنی مناسب و تغذیه متعادل برای کاهش خطر بسیاری از سرطان‌ها و حفظ سلامت عمومی مفید است، هرچند اثر مستقیم آن‌ها بر پیشگیری از تومورهای اولیه نخاعی ثابت نشده است.
برای افراد بدون علامت و بدون زمینه ژنتیکی یا سابقه سرطان، غربالگری روتین تومور نخاعی با امآرآی توصیه نمی‌شود. در خانواده‌های دارای سندرم ارثی، زمان شروع و فاصله بررسی‌ها باید متناسب با ژن درگیر و شرایط هر فرد تعیین شود.
اشتباهات رایج درباره علت تومورهای نخاعی
هر تومور نخاعی ارثی است: بیشتر این تومورها سابقه ارثی شناخته‌شده ندارند.
وجود جهش ژنتیکی به معنای ابتلای قطعی است: بسیاری از جهش‌های مستعدکننده فقط احتمال بیماری را افزایش می‌دهند.
ضربه به کمر باعث تومور می‌شود: شواهد معتبری وجود ندارد که آسیب معمول ستون فقرات علت مستقیم تومور باشد. گاهی درد پس از ضربه باعث کشف ضایعه‌ای می‌شود که از قبل وجود داشته است.
امآرآی به دلیل تابش باعث سرطان می‌شود: امآرآی از میدان مغناطیسی و امواج رادیویی استفاده می‌کند و پرتو یونساز ندارد.
هر درد شبانه نشانه تومور است: درد شبانه علل متعددی دارد، اما اگر مداوم، پیشرونده یا همراه علائم عصبی باشد باید ارزیابی شود.
با یک آزمایش خون می‌توان همه تومورهای نخاعی را پیش‌بینی کرد: چنین آزمایش جامعی وجود ندارد و آزمایش ژنتیک فقط در شرایط مشخص کاربرد دارد.
جمع‌بندی
بیشتر تومورهای نخاعی به‌صورت پراکنده و در اثر تغییرات اکتسابی سلول‌ها ایجاد می‌شوند و نمی‌توان یک علت ارثی یا محیطی مشخص برای آن‌ها پیدا کرد. بااین‌حال، سندرم‌هایی مانند شوانوماتوز مرتبط با NF2، نوروفیبروماتوز نوع یک و فون هیپل لیندو می‌توانند احتمال برخی تومورها را افزایش دهند.
در میان عوامل محیطی، شواهد مربوط به دریافت قبلی پرتوهای یونساز از بسیاری از عوامل دیگر معتبرتر است؛ هرچند خطر مطلق تومور ثانویه همچنان محدود است. درباره تلفن همراه، ضربه، رژیم غذایی و بیشتر مواد شیمیایی، ارتباط قطعی با تومورهای اولیه نخاعی اثبات نشده است.
تعدد تومورها، سن پایین، سابقه خانوادگی یا علائم همراه می‌تواند ضرورت مشاوره ژنتیک را مطرح کند. تصمیم درباره تصویربرداری، آزمایش ژنتیک، نمونه‌برداری و درمان باید پس از معاینه و بررسی کامل شرایط فرد توسط پزشک انجام شود.
پرسش‌های متداول
آیا تومور نخاعی از والدین به فرزند منتقل می‌شود؟
بیشتر تومورهای نخاعی ارثی نیستند. انتقال خانوادگی عمدتاً در برخی سندرم‌های ژنتیکی مشخص دیده می‌شود.
آیا داشتن فرد مبتلا در خانواده به معنای ابتلای سایر اعضاست؟
خیر. خطر به نوع تومور، تعداد افراد مبتلا، سن تشخیص و وجود جهش ارثی بستگی دارد. ارزیابی شجره خانوادگی و مشاوره ژنتیک می‌تواند مفید باشد.
آیا ضربه به کمر یا گردن می‌تواند باعث تومور نخاعی شود؟
رابطه علت و معلولی معتبری میان ضربه معمول و ایجاد تومور نخاعی اثبات نشده است. ضربه گاهی باعث بروز علائم یا کشف اتفاقی تومور قبلی می‌شود.
آیا امآرآی خطر تومور را افزایش میدهد؟
خیر. امآرآی از پرتو یونساز استفاده نمیکند و شواهدی مبنی بر افزایش خطر تومور در اثر انجام استاندارد آن وجود ندارد.
آیا همه بیماران مبتلا به تومور نخاعی باید آزمایش ژنتیک بدهند؟
خیر. آزمایش بیشتر برای بیماران جوان، افراد دارای تومورهای متعدد، یافته‌های سندرمی یا سابقه خانوادگی قابل توجه مطرح می‌شود.
آیا سیگار علت مستقیم تومور نخاعی است؟
ارتباط مستقیم سیگار با بیشتر تومورهای اولیه نخاعی ثابت نشده است، اما سیگار خطر سرطان‌هایی را افزایش میدهد که ممکن است به ستون فقرات متاستاز دهند.
آیا می‌توان از تومورهای نخاعی پیشگیری کرد؟
برای بیشتر انواع اولیه راه پیشگیری قطعی وجود ندارد. پرهیز از تابش غیرضروری، پیگیری سندرم‌های ارثی و بررسی زودهنگام علائم عصبی اهمیت دارد.
