گلیوما چیست؟ انواع، درجه‌بندی، علائم و روش‌های درمان
گلیوما به گروه متنوعی از تومورهای دستگاه عصبی مرکزی گفته میشود که ویژگیهای سلولهای گلیال را دارند. نوع سلولی، درجه تومور، محل درگیری و تغییرات مولکولی در انتخاب درمان و پیش‌بینی روند بیماری نقش دارند. در این مقاله، انواع گلیوما، علائم، درجه‌بندی، روش‌های تشخیص و گزینه‌های درمانی به زبان روشن بررسی می‌شوند.
نگارش از دکتر علی نعمتی••12 دقیقه مطالعه
گلیوما چیست؟ انواع، درجه‌بندی، علائم و روش‌های درمان
گلیوما گروهی از تومورهای اولیه دستگاه عصبی مرکزی است که در مغز یا نخاع ایجاد می‌شوند و ویژگیهای سلولهای گلیال را نشان می‌دهند. سلولهای گلیال در حالت طبیعی از سلولهای عصبی حمایت می‌کنند، اما برخی تغییرات ژنتیکی و مولکولی ممکن است زمینه رشد کنترل‌نشده سلولهای توموری را فراهم کنند.
گلیوما یک بیماری واحد نیست. بعضی از انواع آن رشد آهسته و محدوده مشخص‌تری دارند، در حالی که برخی دیگر به بافت اطراف نفوذ می‌کنند و رفتار تهاجمی‌تری نشان می‌دهند. به همین دلیل، نام تومور به‌تنهایی برای انتخاب درمان کافی نیست و عواملی مانند نوع بافت‌شناختی، درجه، محل، سن بیمار، وضعیت عمومی و نشانگرهای مولکولی باید هم‌زمان بررسی شوند.
تشخیص نهایی معمولاً با تصویربرداری و بررسی نمونه بافتی انجام میشود. برنامه درمان نیز باید در یک ارزیابی چندتخصصی و متناسب با شرایط هر بیمار تعیین شود.
گلیوما از شایع‌ترین گروه‌های تومورهای اولیه مغز است. واژه اولیه به این معناست که تومور از خود دستگاه عصبی مرکزی منشأ گرفته است، نه اینکه از عضو دیگری به مغز گسترش یافته باشد. گلیوماها برخلاف بسیاری از سرطان‌های دیگر، به‌ندرت به خارج از دستگاه عصبی مرکزی متاستاز می‌دهند؛ بااین‌حال بعضی از آن‌ها می‌توانند در بافت مغز نفوذ کنند.
علت دقیق بیشتر گلیوماها مشخص نیست. این تومورها در نتیجه تجمع تغییرات ژنتیکی و مولکولی در سلول‌ها ایجاد می‌شوند، اما در اغلب بیماران نمی‌توان یک عامل محیطی یا رفتاری مشخص را مسئول دانست.
نقش سلولهای گلیال: سلولهای گلیال به حفظ محیط مناسب برای فعالیت نورون‌ها، ساخت میلین و حمایت از بافت عصبی کمک می‌کنند. نام‌گذاری سنتی بعضی گلیوماها بر اساس شباهت سلولهای توموری به انواع مختلف این سلول‌ها انجام شده است.
نکته مهم: گلیوما با مننژیوم، متاستاز مغزی و برخی تومورهای دیگر مغز تفاوت دارد. تشخیص این تفاوت فقط بر اساس علائم امکان‌پذیر نیست.
انواع اصلی گلیوما
طبقه‌بندی جدید تومورهای دستگاه عصبی مرکزی فقط به ظاهر سلول‌ها زیر میکروسکوپ متکی نیست و ویژگیهای مولکولی را نیز در نظر می‌گیرد. بنابراین ممکن است نام دقیق تومور پس از انجام آزمایش‌های مولکولی تغییر کند.
آستروسیتوما: این گروه ویژگیهای سلولهای آستروسیتی را نشان می‌دهد. در بزرگسالان، آستروسیتومای منتشر اغلب با بررسی جهش IDH و وضعیت برخی نشانگرهای دیگر تعریف میشود. رفتار آن میتواند از رشد نسبتاً آهسته تا بیماری تهاجمی متفاوت باشد.
الیگودندروگلیوما: تشخیص این تومور در طبقه‌بندی جدید به وجود جهش IDH و حذف هم‌زمان بازوهای کروموزومی 1p و 19q نیاز دارد. این ویژگی مولکولی در تعیین تشخیص، پیش‌آگهی و برنامه درمان اهمیت دارد.
گلیوبلاستوما: گلیوبلاستوما یکی از تهاجمی‌ترین گلیوماهای منتشر بزرگسالان است. در طبقه‌بندی کنونی، بسیاری از موارد آن در گروه گلیوبلاستومای فاقد جهش IDH قرار می‌گیرند. این تومور معمولاً رشد سریع و نفوذ گسترده‌تری در بافت مغز دارد.
گلیوماهای محدود و درجه پایین: برخی تومورها مانند آستروسیتومای پیلوسیتیک بیشتر حالت محدود دارند و در بعضی بیماران، به‌ویژه کودکان و نوجوانان، با جراحی کامل قابل کنترل‌اند.
گلیوماهای کودکان: گلیوماهای اطفال از نظر زیست‌شناسی با بسیاری از گلیوماهای بزرگسالان تفاوت دارند. گلیوماهای خط وسط منتشر، تومورهای دارای تغییرات H3 و گلیوماهای درجه پایین کودکان نمونه‌هایی از این گروه هستند. تشخیص و درمان آن‌ها باید در مراکز دارای تجربه در تومورهای کودکان انجام شود.
اپاندیموما و تومورهای مرتبط: برخی منابع عمومی اپاندیموما را در مجموعه گسترده تومورهای گلیال معرفی می‌کنند، اما در طبقه‌بندی تخصصی، این تومورها گروه‌های مولکولی و پاتولوژیک جداگانه‌ای دارند.
درجه‌بندی گلیوما چه مفهومی دارد؟
درجه تومور نشان می‌دهد که سلولهای توموری از نظر بافت‌شناسی و زیست‌شناختی تا چه اندازه رفتار تهاجمی دارند. درجه‌بندی با مرحله‌بندی سرطان در سایر اندام‌ها یکسان نیست. برای تومورهای مغزی معمولاً به‌جای مرحله، از نوع، درجه، ویژگیهای مولکولی و گستردگی در تصویربرداری استفاده میشود.
درجه ۱: اغلب رشد آهسته‌تر و مرز مشخص‌تری دارد. در برخی انواع، برداشت کامل جراحی میتواند کنترل طولانیمدت ایجاد کند.
درجه ۲: ممکن است آهسته رشد کند، اما بعضی تومورها به بافت اطراف نفوذ می‌کنند و در طول زمان احتمال عود یا افزایش درجه دارند.
درجه ۳: فعالیت سلولی و تکثیر بیشتری دارد و معمولاً به درمان ترکیبی نیاز پیدا میکند.
درجه ۴: رفتار تهاجمی‌تری دارد و ممکن است با تکثیر سریع، رگ‌سازی غیرطبیعی یا نکروز همراه باشد.
همه خانواده‌های گلیوما الزاماً تمام درجات ۱ تا ۴ را ندارند. سازمان جهانی بهداشت برای هر نوع مشخص تومور، درجه مناسب همان بیماری را تعیین میکند. به همین دلیل، مقایسه درجه دو تومور با نام‌ها و ویژگیهای مولکولی متفاوت همیشه دقیق نیست.
تفاوت درجه و اندازه: تومور کوچک ممکن است درجه بالا داشته باشد و تومور بزرگ‌تر ممکن است از نوع کمدرجه باشد. اندازه به‌تنهایی میزان تهاجمی بودن گلیوما را مشخص نمی‌کند.
علائم گلیوما
علائم گلیوما به محل تومور، اندازه، سرعت رشد، میزان تورم اطراف آن و سن بیمار بستگی دارد. تومورهای آهسته‌رشد ممکن است مدت‌ها علائم خفیف داشته باشند، در حالی که تومورهای سریع‌تر می‌توانند در مدت کوتاه‌تری علامت‌دار شوند.
سردرد جدید، مداوم یا متفاوت با سردردهای قبلی
تشنج برای نخستین بار یا تغییر الگوی تشنج‌های قبلی
ضعف یا بی‌حسی یک سمت بدن
اختلال در تکلم، درک گفتار، خواندن یا نوشتن
تغییر بینایی، دوبینی یا اختلال میدان بینایی
اختلال تعادل، ناهماهنگی حرکات یا دشواری در راه رفتن
تغییرات حافظه، تمرکز، شخصیت یا رفتار
تهوع و استفراغ، به‌ویژه همراه با نشانه‌های افزایش فشار داخل جمجمه
خواب‌آلودگی یا کاهش سطح هوشیاری در شرایط پیشرفته یا حاد
این علائم اختصاصی گلیوما نیستند و می‌توانند در بیماری‌های متعدد دیگری دیده شوند. وجود یک علامت به معنای ابتلا به تومور مغزی نیست، اما علائم جدید، پیشرونده یا غیرعادی باید بررسی شوند.
زمان مراجعه فوری: نخستین تشنج، ضعف ناگهانی اندام، اختلال ناگهانی گفتار، کاهش هوشیاری، سردرد بسیار شدید و ناگهانی یا استفراغ مکرر همراه با علائم عصبی به ارزیابی اورژانسی نیاز دارد.
علل و عوامل خطر گلیوما
در بیشتر مبتلایان، علت قابل شناسایی وجود ندارد و بیماری نتیجه اقدام یا سبک زندگی خاصی نیست. پژوهش‌ها درباره عوامل ژنتیکی و محیطی ادامه دارند، اما بسیاری از ارتباط‌های مطرح‌شده هنوز قطعی نیستند.
پرتوهای یون‌ساز: سابقه دریافت پرتودرمانی در ناحیه سر، به‌ویژه در سنین پایین، میتواند خطر برخی تومورهای مغزی را در سال‌های بعد افزایش دهد. تصویربرداری‌های پزشکی معمول مانند MRI پرتو یون‌ساز ندارند. در CT از اشعه ایکس استفاده میشود، اما انجام آن در صورت وجود ضرورت پزشکی به معنای ایجاد گلیوما نیست.
سندرمهای ارثی: تعداد کمی از گلیوماها با بیماری‌های ژنتیکی ارثی مانند نوروفیبروماتوز نوع یک، سندرم لی‌فرامنی و برخی سندرمهای نادر دیگر ارتباط دارند. بیشتر بیماران سابقه خانوادگی مشخصی ندارند.
سن: احتمال بروز بعضی انواع گلیوما با افزایش سن بیشتر میشود، اما برخی انواع بیشتر در کودکان یا جوانان دیده می‌شوند.
برای استفاده معمول از تلفن همراه، رژیم غذایی خاص، ضربه قدیمی به سر یا استرس، شواهد قابل اتکایی که آن‌ها را علت مستقیم گلیوما بداند وجود ندارد. نبود ارتباط قطعی به معنای پایان پژوهش نیست، اما نباید بر اساس داده‌های محدود نتیجه‌گیری قطعی کرد.
گلیوما چگونه تشخیص داده میشود؟
فرایند تشخیص با شرح حال، معاینه عصبی و ارزیابی عملکردهایی مانند قدرت عضلات، حس، تعادل، بینایی، زبان و حافظه آغاز میشود. سپس بر اساس شرایط بیمار تصویربرداری و بررسی بافتی انجام می‌گیرد.
MRI مغز با و بدون تزریق ماده حاجب: روش اصلی برای بررسی محل، اندازه، میزان تورم و الگوی گسترش تومور است. توالی‌های تکمیلی مانند پرفیوژن، طیف‌سنجی و انتشار در بعضی بیماران اطلاعات بیشتری فراهم می‌کنند.
CT اسکن: در شرایط اورژانسی، بررسی خونریزی، کلسیفیکاسیون یا زمانی که MRI در دسترس یا قابل انجام نیست کاربرد دارد.
نمونه‌برداری یا جراحی: برای تشخیص قطعی، معمولاً نمونه بافتی لازم است. نمونه ممکن است طی جراحی برداشت تومور یا با بیوپسی استریوتاکتیک تهیه شود.
بررسی پاتولوژی و مولکولی: ظاهر سلول‌ها، شاخص تکثیر و نشانگرهایی مانند IDH، حذف هم‌زمان 1p/19q، تغییرات ATRX، وضعیت متیلاسیون MGMT و سایر تغییرات مرتبط بر اساس نوع تومور ارزیابی می‌شوند.
نشانگر MGMT در برخی گلیوماهای درجه بالا میتواند اطلاعاتی درباره احتمال پاسخ به بعضی داروهای شیمی‌درمانی و پیش‌آگهی فراهم کند، اما تفسیر آن باید همراه با سایر یافته‌ها انجام شود.
تصویر MRI میتواند احتمال گلیوما را مطرح کند، اما معمولاً نوع و درجه دقیق تومور را به‌تنهایی ثابت نمی‌کند. در موارد خاص که نمونه‌برداری خطر بالایی دارد، تصمیم‌گیری ممکن است بر اساس مجموعه یافته‌های بالینی و تصویربرداری انجام شود.
روش‌های درمان گلیوما
درمان به نوع و درجه تومور، تغییرات مولکولی، محل درگیری، امکان برداشت ایمن، سن، وضعیت عملکردی و ترجیح آگاهانه بیمار بستگی دارد. طرح درمان ممکن است شامل جراحی، پرتودرمانی، درمان دارویی یا ترکیبی از آن‌ها باشد.
جراحی: هدف جراحی، برداشت حداکثری تومور بدون ایجاد آسیب عصبی غیرقابل قبول است. در بعضی موارد برداشت کامل ظاهری ممکن نیست، زیرا سلولهای توموری در نواحی حساس یا بافت سالم اطراف پراکنده‌اند. نقشه‌برداری مغزی، جراحی بیدار، هدایت تصویری و پایش عصبی حین عمل ممکن است به افزایش ایمنی کمک کنند.
بیوپسی: اگر تومور در ناحیه‌ای عمیق یا حساس قرار داشته باشد یا برداشت گسترده ایمن نباشد، نمونه‌برداری محدود میتواند برای تعیین تشخیص انجام شود. بیوپسی نقش تشخیصی دارد و الزاماً حجم قابل توجهی از تومور را کم نمی‌کند.
پرتودرمانی: پرتوهای هدفمند برای آسیب‌زدن به سلولهای توموری استفاده می‌شوند. زمان شروع، میدان تابش و مقدار کلی درمان بر اساس نوع گلیوما، سن و شرایط بیمار تعیین میشود. خستگی، تحریک پوست، ریزش مو در ناحیه تابش و تغییرات شناختی از عوارض احتمالی هستند که شدت آن‌ها متفاوت است.
شیمی‌درمانی: تموزولوماید در برخی گلیوماهای درجه بالا و شرایط دیگر کاربرد دارد. ترکیب دارویی PCV نیز در بعضی الیگودندروگلیوماها یا گلیوماهای منتخب استفاده میشود. انتخاب دارو، ترتیب درمان و پایش عوارض باید توسط متخصص انکولوژی انجام شود.
درمان‌های هدفمند: در تومورهای دارای تغییرات مولکولی مشخص، داروهای هدفمند ممکن است در برخی شرایط قابل استفاده باشند. وجود یک جهش همیشه به معنای مناسب بودن داروی هدفمند نیست و دسترسی یا تأیید درمان‌ها نیز در کشورها متفاوت است.
میدان‌های درمان‌کننده تومور: در برخی بیماران مبتلا به گلیوبلاستوما، وسیله‌ای برای ایجاد میدان‌های الکتریکی با شدت پایین ممکن است همراه با درمان استاندارد مطرح شود. استفاده از آن به شرایط بیمار، دسترسی، تحمل و ارزیابی تیم درمان بستگی دارد.
درمان حمایتی: داروهای کاهنده تورم مغز، درمان تشنج، توانبخشی، کنترل درد، حمایت روان‌شناختی و مراقبت تغذیه‌ای می‌توانند کیفیت زندگی و عملکرد بیمار را بهبود دهند. این داروها باید بر اساس وضعیت فرد تجویز شوند و مصرف یا قطع خودسرانه آن‌ها مناسب نیست.
انتخاب درمان بر اساس نوع و شرایط بیمار
هیچ روش واحدی برای همه گلیوماها بهترین نیست. حتی دو بیمار با نام مشابه تومور ممکن است به دلیل تفاوت در سن، محل تومور، نشانگرهای مولکولی یا وضعیت عصبی به برنامه‌های درمانی متفاوت نیاز داشته باشند.
گلیومای محدود و قابل برداشت: در برخی تومورهای درجه پایین و محدوده‌دار، جراحی کامل میتواند درمان اصلی باشد و پس از آن پیگیری تصویربرداری انجام شود.
گلیومای منتشر درجه پایین: گزینه‌ها ممکن است شامل جراحی، پایش دقیق، پرتودرمانی یا درمان دارویی باشند. سن، باقی‌مانده تومور، علائم و ویژگیهای مولکولی در انتخاب نقش دارند.
گلیومای درجه بالا: معمولاً درمان ترکیبی شامل بیشترین برداشت ایمن، پرتودرمانی و درمان دارویی مطرح میشود. توان عمومی و شرایط پزشکی بیمار باید در تصمیم‌گیری لحاظ شوند.
عود گلیوما: در صورت عود، گزینه‌هایی مانند جراحی مجدد، پرتودرمانی مجدد در بیماران منتخب، درمان دارویی، روش‌های موضعی یا ورود به کارآزمایی بالینی بررسی می‌شوند. امکان استفاده از هر روش به درمان‌های قبلی و محل عود وابسته است.
هدف درمان فقط کاهش حجم تومور نیست؛ حفظ عملکرد عصبی، کنترل علائم و کیفیت زندگی نیز بخش مهم تصمیم‌گیری است.
پیگیری و مراقبت پس از درمان
پس از جراحی یا درمان‌های تکمیلی، MRI دوره‌ای برای بررسی پاسخ درمان و احتمال عود انجام میشود. فاصله تصویربرداری‌ها ثابت نیست و با توجه به نوع تومور، درجه، درمان انجام‌شده و وضعیت بالینی تعیین میشود.
گاهی تغییرات ناشی از پرتودرمانی یا شیمی‌درمانی در MRI شبیه رشد تومور دیده می‌شوند. این پدیده که ممکن است شبه‌پیشرفت نامیده شود، باید با بررسی تصاویر قبلی، زمان بروز، علائم و در صورت نیاز تصویربرداری تکمیلی ارزیابی شود. یک تصویر منفرد همیشه برای اثبات عود کافی نیست.
داروها فقط طبق برنامه تیم درمان مصرف یا قطع شوند.
در صورت تشنج، محدودیت رانندگی و نکات ایمنی بر اساس قوانین و نظر پزشک رعایت شود.
فیزیوتراپی، کاردرمانی، گفتاردرمانی یا توانبخشی شناختی در صورت وجود اختلال عملکرد پیگیری شود.
خواب منظم، تغذیه متعادل و فعالیت بدنی متناسب با توان بیمار حفظ شود.
سردرد رو به افزایش، ضعف جدید، اختلال گفتار، تشنج یا کاهش هوشیاری سریعاً گزارش شود.
رژیم غذایی، مکمل یا روش جایگزینی که بتواند بهطور قطعی گلیوما را درمان کند شناخته نشده است. مکمل‌ها و فرآورده‌های گیاهی ممکن است با داروهای ضدتشنج، شیمی‌درمانی یا بیهوشی تداخل داشته باشند و باید پیش از مصرف با پزشک مطرح شوند.
پیش‌آگهی گلیوما به چه عواملی بستگی دارد؟
پیش‌آگهی به معنای برآورد روند احتمالی بیماری است و برای یک فرد نمی‌توان آن را فقط از روی آمار عمومی تعیین کرد. نوع دقیق تومور، درجه، وضعیت IDH و 1p/19q، سن، توان عملکردی، محل تومور، میزان برداشت ایمن و پاسخ به درمان از عوامل مهم هستند.
برخی گلیوماهای کمدرجه سال‌ها قابل کنترل‌اند، در حالی که انواع درجه بالا ممکن است سریع‌تر پیشرفت کنند. آمار بقا معمولاً بر پایه گروه بزرگی از بیماران و درمان‌های سال‌های گذشته تهیه میشود؛ بنابراین نتیجه یک فرد را با قطعیت پیش‌بینی نمی‌کند.
برای درک بهتر پیش‌آگهی، باید گزارش کامل پاتولوژی مولکولی، MRI پس از عمل و شرایط بالینی بیمار کنار یکدیگر بررسی شوند. دریافت نظر تیمی متشکل از جراح مغز و اعصاب، متخصص رادیوانکولوژی، انکولوژی و نورولوژی میتواند به تصمیم‌گیری دقیق‌تر کمک کند.
اشتباهات رایج درباره گلیوما
هر تومور مغزی گلیوبلاستوما نیست: تومورهای مغزی انواع مختلفی دارند و رفتار آن‌ها یکسان نیست.
درجه تومور با اندازه آن برابر نیست: اندازه بزرگ‌تر الزاماً به معنای درجه بالاتر نیست.
MRI همیشه تشخیص قطعی نمی‌دهد: در بسیاری از موارد، نمونه بافت و آزمایش‌های مولکولی ضروری‌اند.
برداشت کامل در تصویر به معنای حذف همه سلول‌ها نیست: گلیوماهای منتشر ممکن است سلولهای میکروسکوپی در بافت اطراف داشته باشند.
همه بیماران به درمان یکسان نیاز ندارند: نوع، درجه و مشخصات مولکولی مسیر درمان را تغییر می‌دهند.
تشنج همیشه نشانه پیشرفت تومور نیست: تشنج علل متفاوتی دارد و باید با معاینه، بررسی داروها و تصویربرداری ارزیابی شود.
قطع خودسرانه دارو خطرناک است: قطع ناگهانی بعضی داروهای ضدتشنج یا کورتونی میتواند عارضه ایجاد کند.
جمع‌بندی
گلیوما گروه متنوعی از تومورهای مغز و نخاع است و از نظر سرعت رشد، درجه و پاسخ به درمان تفاوت‌های زیادی دارد. طبقه‌بندی امروزی علاوه بر ظاهر سلول‌ها، نشانگرهای مولکولی را نیز در نظر می‌گیرد؛ بنابراین گزارش دقیق پاتولوژی بخش اساسی تشخیص است.
MRI، نمونه‌برداری یا جراحی و آزمایش‌های مولکولی پایه‌های اصلی ارزیابی هستند. درمان ممکن است شامل جراحی، پرتودرمانی، درمان دارویی، توانبخشی و مراقبت حمایتی باشد. انتخاب میان این روش‌ها باید پس از معاینه، بررسی تصاویر و گزارش بافت‌شناسی و ارزیابی شرایط فردی بیمار انجام شود.
پرسش‌های متداول
آیا همه گلیوماها بدخیم هستند؟
خیر. بعضی گلیوماها رشد آهسته و رفتار محدودتری دارند، اما برخی دیگر تهاجمی‌اند. نوع، درجه و ویژگیهای مولکولی برای تعیین رفتار تومور اهمیت دارند.
آیا گلیوما با MRI بهطور قطعی تشخیص داده میشود؟
MRI میتواند احتمال گلیوما را مطرح و محل و گستردگی آن را مشخص کند، اما تشخیص دقیق در بیشتر موارد به نمونه بافت و بررسی مولکولی نیاز دارد.
آیا گلیوما همیشه به جراحی نیاز دارد؟
خیر. جراحی در بسیاری از بیماران نقش اصلی دارد، اما محل تومور، خطر آسیب عصبی، نوع بیماری و شرایط عمومی بیمار ممکن است انتخاب بیوپسی، پایش یا درمان‌های دیگر را ضروری کند.
آیا برداشت کامل گلیوما باعث درمان قطعی میشود؟
در برخی تومورهای محدود و کمدرجه، برداشت کامل میتواند کنترل طولانیمدت ایجاد کند. در گلیوماهای منتشر، سلولهای میکروسکوپی ممکن است در بافت اطراف باقی بمانند و درمان تکمیلی لازم باشد.
آیا گلیوما ارثی است؟
بیشتر گلیوماها ارثی نیستند. تنها درصد کمی با سندرمهای ژنتیکی خانوادگی ارتباط دارند. در صورت سابقه خانوادگی قابل توجه، مشاوره ژنتیک ممکن است توصیه شود.
تفاوت گلیوما و گلیوبلاستوما چیست؟
گلیوما نام یک گروه گسترده از تومورهای گلیال است. گلیوبلاستوما یکی از انواع تهاجمی و درجه بالای این گروه محسوب میشود.
آیا گلیوما پس از درمان عود میکند؟
احتمال عود به نوع، درجه، ویژگیهای مولکولی و میزان پاسخ به درمان بستگی دارد. پیگیری منظم با معاینه و MRI برای تشخیص تغییرات ضروری است.
